Kembali
Borang Tuntutan Insurans
Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan lengkap dan tepat
Maklumat Pelajar
Nama Penuh
*
No. Pendaftaran Pelajar
*
No. Kad Pengenalan
*
No. Telefon Bimbit
*
Jantina
*
Pilih Jantina
Lelaki
Perempuan
Jabatan
*
Pilih Jabatan
Jabatan Teknologi Maklumat dan Komunikasi (JTMK)
Jabatan Kejuruteraan Elektrik (JKE)
Jabatan Perdagangan (JP)
Semester
*
Pilih Semester
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
Semester 6
Semester 7
Semester 8
Semester 9
Kelas
*
Pilih jabatan dan semester dahulu
Penasihat Akademik (PA)
*
Pilih jabatan, semester dan kelas dahulu
Maklumat Waris
Nama Waris
*
No. Telefon Waris
*
Maklumat Kejadian
Tarikh Kejadian
*
Masa Kejadian
*
Kronologi Kejadian
*
Minimum 50 aksara diperlukan
Batal
Hantar Tuntutan